Riabilitazione legamento crociato anteriore esercizi post- operazione: protocollo riabilitativo legamento crociato anteriore

Fase 1

La riabilitazione post intervento legamento crociato anteriore (LCA) comincia dal giorno 0. 

In questa fase riabilitativa, per il percorso di recupero, è importante seguire tali indicazioni:

Obiettivo: riduzione dell’edema, della sinovite, recupero del ROM in estensione (0°), controllo reclutamento quadricipitale, deambulazione con carico (in base alle indicazioni dell’ortopedico). 

1. Livello funzionale 
   • a) Mobilità 
     • Mobilizzazione passiva della rotula 
     • Esercizi di estensione attiva e/o passiva del ginocchio, in presenza di un deficit di estensione.
     • L’obiettivo di 0° di estensione è da raggiungere in 2-4 settimane. 
     • Miglioramento flessione di ginocchio, raggiungere 120°-130° di flessione in 4-6 settimane. 
       
       In questa fase è importante controllare il ginocchio: la temperatura della cute intorno sul ginocchio, il dolore con reazione alle mobilizzazioni, se c’è una quota di versamento articolare; in base a ciò, valutare il trattamento e riadattarlo aumentando i periodi di riposo. Può essere utile l’utilizzo di crioterapia e/o FANS, questi ultimi solo con consulto medico. Ricordiamo che la crioterapia influisce solo sul dolore, non sul versamento. 
       
   • b) Allenamento della forza
     • Riattivazione del quadricipite:
       • Estensione attiva del ginocchio, da supino con un cuscino sotto il ginocchio e/o da seduto
       • Esercizi isometrici: sollevamento a gamba tesa, che include flessione d’anca e estensione di ginocchio
       • Progredire con esercizi concentrici ed eccentrici
       • Esercizi in catena cinetica chiusa, con ROM 0°-60°;
         • Leg press
         • Squat 
         • Step
       • Esercizi in catena cinetica aperta possono essere eseguiti con resistenza dalla 4^ settimana con un ROM da 90°-45° (BPTB- graft)
       • Esercizi in catena cinetica aperta senza resistenza a partire dalla 4^ settimana, con ROM di 90°-45°. Sia per il BPTB-graft che l’HS-graft, aumentare il ROM di 10° ogni settimana a partire dalla
         • 5^ settimana: ROM 90°-30°;
         • 6^ settimana: ROM 90°-20°;
         • 7^ settimana: ROM 90°-10°;
         • 8^ settimana: ROM completo. 
     • Allenamento concentrico ed eccentrico dei muscoli del distretto dell’anca:
       • Grande gluteo
       • Medio gluteo
       • Piccolo gluteo 
       • Muscoli adduttori
     • Allenamento concentrico e soprattutto eccentrico dei muscoli di gamba e caviglia:
       • Tricipite della sura
       • Tibiale anteriore.
         
         
2. Livello di attività e partecipazione
   • a)Allenamento neuromuscolare
     • Allenamento neuromuscolare su due gambe, ad esempio su una wobble-board, aumentando gradualmente la difficoltà:
       • Aggiungendo perturbazioni 
       • Allenamento su una gamba sola
       • Allenamento ad occhi chiusi
       • Allenamento con focus esterno: prendere e rilanciare una palla o rispondere a un quesito aritmetico 
     • Incoraggiare una corretta qualità delle prestazioni, es lateroflessione del tronco, flessione d’anca e di ginocchio durante l’allenamento della forza e la camminata.
   • b) Deambulazione e cyclette 
     • Caricare sulla gamba operata, se necessario anche con i bastoni canadesi. È importante continuare a usare i bastoni canadesi finché c’è una deviazione nella deambulazione. Iniziare a deambulare a diverse velocità e su tipologie diverse di superfici. 
     • Usare la cyclette come esercizio di riscaldamento e di mobilizzazione. 

Criteri per il passaggio alla fase 2:

• Ferita completamente chiusa
• Nessun dolore al ginocchio con gli esercizi della fase 1
• Sinovite o versamento minimo
• Mobilità normale, uguale all’arto controlaterale sano, dell’articolazione femoro-rotulea
• Estensione del ginocchio a 0° e flessione di 120°-130°
• Controllo volontario del quadricipite
• Andatura dinamica attiva senza stampelle
• Esecuzione qualitativamente corretta degli esercizi della fase 1. 

Progressi anomali se: 

• Se la ferita non si chiude o c’è la presenza di infezione: rivolgersi al chirurgo ortopedico
• Dopo 6-8 settimane si registra ancora una notevole perdita di mobilità della rotula. Consultare il chirurgo ortopedico per il rischio di sindrome da contrattura infrapatellare
• Estensione in carico inferiore a 0° dopo 6-8 settimane o diminuisce. Consultare il chirurgo ortopedico o il/la fisiatra per il rischio di artrofibrosi
• Non c’è ancora un controllo volontario del quadricipite dopo 6-8 settimane
• Non c’è ancora un modello di andatura dinamica.

Fase 2

Obiettivo: svolgere attività specifiche per lo sport e lavori fisicamente impegnativi senza limitazioni. 

1. Livello delle funzioni e delle strutture del corpo
   • a) Mobilità
     • Mantenere l’intero range di movimento rotuleo e tibiofemorale.
   • b) Allenamento della forza 
     • Aumentare gli esercizi di rinforzo dei quadricipiti a catena cinetica chiusa nel range di movimento, fino a raggiungere il ROM completo all’ottava settimana e aggiungere esercizi in single leg (ad esempio affondi o squat in single leg)
     • Aumentare gli esercizi a catena cinetica aperta per i quadricipiti nel range di movimento, fino al ROM completo entro l’ottava settimana 
       
       I pazienti con innesti di hamstring possono eseguire esercizi a catena cinetica aperta con resistenza solo a partire dalla 12^ settimana
     • Intensificare l’allenamento per il rinforzo muscolare dei muscoli glutei, dei tendini del ginocchio e dei polpacci
     • Diminuire le ripetizioni e aumentare la resistenza per tutti gli esercizi di forza.
2. Livello di attività e partecipazione
   • a) Allenamento neuromuscolare 
     • Aumentare la difficoltà degli allenamenti neuromuscolari e di perturbazione:
       • Passando dall’allenamento statico a quello dinamico,
       • Passando da movimenti antero-posteriori a movimenti laterali,
       • Modificando la prevedibilità, la velocità, la direzione e l’ampiezza del disturbo, ad esempio su una piattaforma in movimento,
       • Con salti a due gambe, comprese le rotazioni.
     • Continuare a prestare attenzione a una corretta qualità delle prestazioni durante l’allenamento della forza, la camminata e il jogging.
   • b) Attività a piedi e in bicicletta
     • Iniziare ad andare in bicicletta all’aperto all’inizio della fase 2 (consigliato)
     • Aggiungere al programma di riabilitazione un allenamento ciclico, ad esempio con il cross-trainer o il vogatore
     • Iniziare a fare jogging alla 10-12 settimana, ma sono se eseguito in modo simmetrico e se il ginocchio non reagisce con un aumento della temperatura, del versamento o del dolore
     • Aumentare l’allenamento cardiovascolare
   • c) Allenamento specifico per lo sport
     • Iniziare l’allenamento di agilità sotto la supervisione di un fisioterapista
     • Prestare attenzione alla corretta qualità delle prestazioni

Criteri per l’avvio della fase 3:

• Esecuzione qualitativamente corretta degli esercizi della fase 2
• Indice di simmetria degli arti (LSI) >80 % per la forza di quadricipiti e bicipiti femorali
• LSI > 80% per una batteria di test, tra cui hop test, con preferenza per la batteria di test di hop Gustavsson 
• Completare il modulo di valutazione soggettiva del ginocchio IKDC e/o KOOS (non sono validati in italiano)
• Completare un questionario psicologico (TSK-11, ACL-RSI, K-SES)

Fase 3

Obiettivo: ritorno allo sport o all’attività lavorativa fisicamente impegnativo.

1. Livello delle funzioni e delle strutture del corpo
   • a) Mobilità
     • Mantenere il ROM rotuleo e tibiofemorale
   • b) Allenamento della forza
     • Intensificare l’allenamento della forza (specifica per lo sport).
2. Livello di attività e partecipazione
   • a) Allenamento neuromuscolare
     • Aumentare la difficoltà degli allenamenti neuromuscolari e di perturbazione:
       • Con salti in single leg, 
       • Con particolare attenzione ai movimenti specifici dello sport.
     • Continuate a prestare attenzione a una corretta qualità delle prestazioni durante l’allenamento della forza, il jogging e gli esercizi per lo sport. 
   • b) A piedi e in bicicletta 
     • Migliorare l’intensità e la durata dell’allenamento in bicicletta o del jogging. Costruire un carico specifico per lo sport in relazione al dispendio energetico e alla superficie (per esempio campo da calcio, strada, bosco o palazzetto dello sport). 
   • c) Allenamento specifico per lo sport
     • Esercizi pliometrici
     • Aumentare e intensificare l’allenamento dell’agilità
     • Riprendere l’allenamento presso il club sportivo del paziente

Criteri per il ritorno allo sport:

• Nessun dolore al ginocchio durante le attività sportive.
• Nessun cedimento o paura di cedere durante le attività sportive
• Modello di andatura dinamica attiva, modello di jogging simmetrico, e corretta qualità della prestazione in tutte le attività sportive specifiche
• LSI> 90% per la forza dei quadricipiti e degli hamstring
• LSI> 90% per batteria di test di salto, con preferenza per la batteria si test di Gustavsson, con l’aggiunta di test di salto e mantenimento su una gamba sola
• Test di salto con l’osservazione o la video-analisi della qualità del movimento, misurando la lateroflessione del tronco, il valgismo dinamico di ginocchio (per escludere la dominanza legamentosa) e l’angolo di flessione del ginocchio all’atterraggio
• Completare il modulo di valutazione soggettiva del ginocchio IKSC e/o KOOS

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