I menischi laterale e mediale sono strutture fibrocartilaginee a forma di mezzaluna che coprono collettivamente circa il 70% della superficie articolare del piatto tibiale e funzionano principalmente nella trasmissione del carico e nell’assorbimento degli urti attraverso l’articolazione tibiofemorale. Sono a forma di cuneo con porzioni più spesse alla periferia dell’articolazione, approfondendo così la superficie articolare del piatto tibiale, che migliora la congruenza articolare e funge da meccanismo di stabilizzazione secondario all’interno dell’articolazione. Il 70% di ciascun menisco comprende una rete di collagene di tipo I disposta principalmente in direzione circonferenziale. I 2/3 interni dei menischi di un adulto sono avascolari e indicati come “zona bianca”, probabilmente ricevendo nutrimento attraverso la diffusione con il liquido sinoviale. L’1/3 periferico dei menischi adulti, o “zona rossa”, è ben vascolarizzato e vascolarizzato tramite rami delle arterie genicolari mediale e laterale. I 2/3 periferici dei menischi contengono terminazioni nervose libere nocicettive, mentre i meccanorecettori si trovano nelle corna anteriori e posteriori dei menischi, suggerendo una possibile funzione propriocettiva. Il bordo esterno del menisco mediale (menisco interno) è saldamente attaccato alla capsula articolare e alle fibre profonde del legamento collaterale mediale (MCL), rendendolo meno mobile del menisco laterale, che non si connette con il legamento collaterale laterale (LCL) e presenta una maggiore flessibilità inserzioni con la capsula articolare. Oltre ai loro attaccamenti al piatto tibiale tramite le loro corna anteriori e posteriori, i margini anteriori dei menischi sono collegati dal legamento trasverso intermeniscale.
Eziologia
Lesioni meniscali isolate si verificano a causa di forze rotazionali o di taglio poste attraverso l’articolazione tibiofemorale, specialmente quando un carico assiale aumentato viene applicato attraverso i menischi. Tali scenari includono posizioni con gradi aumentati di flessione della catena cinetica chiusa (inginocchiarsi, accovacciarsi), sollevare/trasportare pesi massimi e attività che richiedono rapide accelerazioni/decelerazioni, cambi di direzione e salti. Un impatto traumatico al ginocchio può anche provocare lesioni meniscali isolate o lesioni che si verificano in concomitanza con lesioni ossee o danni ai legamenti crociati (LCA) e collaterali. È necessaria una forza relativamente minore per creare lacerazioni in soggetti con alterazioni degenerative dei menischi, tipicamente osservate negli adulti di età superiore ai 40 anni, spesso con concomitante osteoartrite (OA).
Fisiologia
Le lesioni meniscali sono classificate sia in base alla loro forma che alla loro posizione quando visualizzate sulla risonanza magnetica (MRI), in cui i segnali intrameniscali ad alta intensità comunicano con almeno una superficie articolare su un tessuto meniscale altrimenti di aspetto nero. La rottura del menisco orizzontale (clivaggio) corre parallele al piatto tibiale. È più probabile che si verifichino nelle persone di età superiore ai 40 anni con alterazioni degenerative sottostanti, in assenza di un evento scatenante. Le lesioni longitudinali (verticali) corrono perpendicolarmente al piatto tibiale e parallele all’asse lungo del menisco. Al contrario, le lesioni radiali decorrono perpendicolarmente sia al piatto tibiale che all’asse lungo del menisco, originando dal bordo libero interno del menisco. Le lacrime complesse comportano una combinazione di orizzontale, longitudinale, o strappi verticali. Al contrario, le lesioni scomposte comportano il distacco completo di un pezzo di menisco o il capovolgimento di un pezzo del menisco che è ancora attaccato al resto del corpo meniscale. Le lesioni a manico di secchio sono frammenti di lesioni longitudinali complete che migrano centralmente sui restanti menischi, mentre le lesioni a becco di pappagallo sono lesioni radiali con frammenti parzialmente distaccati. Le lesioni del lembo sono frammenti parzialmente staccati di lacrime orizzontali. Le lesioni all’interno della zona vascolare esterna 1/3 dei menischi sono lesioni “rosso-rosse”, mentre quelle con margini centrali che si estendono nella zona avascolare interna 2/3 sono lesioni “rosso-bianche”. Le lacrime contenute all’interno della zona avascolare interna 2/3 sono lesioni “bianco-bianco”.
Menisco rotto – sintomi, anamnesi ed esame fisico
La presentazione clinica del paziente con lesione del menisco è variabile a seconda del meccanismo della lesione e del grado di lesioni tibiofemorali concomitanti. La sensazione di “schiocco”, con versamento immediato del ginocchio durante attività ad alto impatto o traumi, è associata a una lesione del LCA con possibile lesione del menisco mediale associata. Al contrario, un versamento che si sviluppa più gradualmente nel corso delle 24 ore è più indicativo di una lesione meniscale isolata. I sintomi possono anche essere di natura insidiosa, in cui versamento e rigidità di basso grado si sviluppano nel corso di diversi giorni nonostante l’assenza di un evento scatenante. Il dolore è tipicamente riportato sulla linea articolare anteromediale o anterolaterale. A seconda del tipo e dell’estensione della lesione meniscale, possono verificarsi anche sintomi di blocco, clic, cattura,
L’esame fisico dovrebbe includere l’ispezione del ginocchio per l’edema, la palpazione della linea articolare, il range di movimento in piedi e supino (ROM), test di forza muscolare e test speciali. La dolorabilità della linea articolare anteromediale e anterolaterale eseguita con il ginocchio del paziente sul bordo del lettino a 90° di flessione è sensibile all’83% e specifica all’83% per una lesione meniscale. Possono esserci dolore e deficit nel ROM in flessione o in estensione a seconda del tipo di lesione e dell’entità del versamento. Sono improbabili deficit nei test di forza di flessione/estensione del ginocchio a catena cinetica aperta. Tuttavia, è possibile un’andatura antalgica o un aumento del dolore con l’accovacciamento a una o due gambe a causa dell’aumento delle forze di compressione sui menischi. Esistono diversi test speciali provocatori per il rilevamento delle lesioni meniscali. Il test della Tessaglia, in cui il paziente sta su una gamba sola, si accovaccia fino a 20 gradi di flessione e ruota internamente/esternamente il ginocchio attraverso l’adduzione/abduzione attiva dell’anca, è sensibile al 75% e specifica all’87%. Il test di McMurray ha una sensibilità del 61% e una specificità dell’84%. Implica l’estensione passiva del ginocchio del paziente supino da una posizione completamente flessa a una flessione di 90 gradi mantenendo una rotazione esterna o interna completa. Il test di compressione di Apley, in cui il ginocchio del paziente prono viene flesso passivamente a 90° e quindi ruotato esternamente/internamente con una forza di compressione assiale attraverso il ginocchio, è < 20% sensibile e fino all’80-90% specifico. Il test di McMurray ha una sensibilità del 61% e una specificità dell’84%. Implica l’estensione passiva del ginocchio del paziente supino da una posizione completamente flessa a una flessione di 90° mantenendo una rotazione esterna o interna completa. Il test di compressione di Apley, in cui il ginocchio del paziente prono viene flesso passivamente a 90° e quindi ruotato esternamente/internamente con una forza di compressione assiale attraverso il ginocchio, è < 20% sensibile e fino all’80-90% specifico. Il test di McMurray ha una sensibilità del 61% e una specificità dell’84%. Implica l’estensione passiva del ginocchio del paziente supino da una posizione completamente flessa a una flessione di 90° mantenendo una rotazione esterna o interna completa. Il test di compressione di Apley, in cui il ginocchio del paziente prono viene flesso passivamente a 90° e quindi ruotato esternamente/internamente con una forza di compressione assiale attraverso il ginocchio, è < 20% sensibile e fino all’80-90% specifico.
Valutazione
Quando si sospetta una lesione meniscale, l’imaging dovrebbe iniziare con radiografie che includano viste AP, laterali, oblique, all’alba e sotto carico per valutare patologie ossee concomitanti, corpi liberi e osteoartrite. Utilizzando l’artroscopia come gold standard, la risonanza magnetica è la migliore modalità di imaging per diagnosticare e caratterizzare le lesioni meniscali. L’imaging RM è risultato essere sensibile al 93% e specifico all’88% per le lesioni meniscali mediali e al 79% sensibile e specifico al 96% per le lesioni meniscali laterali.
Come curare? Trattamento
Il trattamento iniziale del ginocchio edematoso con dolore acuto in cui si sospetta una lesione meniscale dovrebbe consistere nei principi RICE per la lesione acuta dei tessuti molli (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione). Analgesici orali e FANS possono essere prescritti per ridurre il dolore e il gonfiore. Tutori o ginocchiere possono essere utilizzati per la protezione e la compressione, e l’esercizio precoce senza dolore del ginocchio e della caviglia può aiutare a limitare la perdita di movimento e favorire il controllo dell’edema. Per lesioni semplici limitate a 1/3 esterno del menisco e lesioni degenerative, è ragionevole eseguire un ciclo di 4-6 (come tempo di recupero) settimane di relativo riposo e fisioterapia per determinare se si verificherà una guarigione spontanea e il ritorno al livello di funzionalità desiderato. Nonostante la gestione conservativa, i pazienti con dolore persistente, gonfiore, e i sintomi meccanici dovrebbero essere valutati per un eventuale intervento chirurgico. Per le lesioni che richiedono un intervento chirurgico in artroscopia, la riparazione del menisco è preferibile alla meniscectomia, se possibile, poiché il rischio di osteoartrosi accelerata aumenta con la rimozione del tessuto meniscale a causa della minore ammortizzazione e della maggiore trasmissione della forza attraverso le superfici della cartilagine articolare. I fattori che aumentano la probabilità di una riparazione meniscale di successo includono lesioni che si verificano nella zona rossa del menisco, lesioni inferiori a 2 cm, lesioni longitudinali verticali e lesioni acute. La riabilitazione dopo operazione di riparazione del menisco include miglioramento del ROM della flessione del ginocchio e camminare in scarico durante le prime 4 settimane dopo l’intervento, a seconda della posizione della lesione e del tipo di riparazione.
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