Tendinopatia achillea

La tendinopatia di Achille è una condizione comune della caviglia sia nella popolazione generale che negli atleti. È tra le lesioni muscoloscheletriche più comuni osservate negli sport di corsa, con un’incidenza che va dal 9,1% al 10,9% nei corridori e un rischio nel corso della vita superiore al 50% negli ex fondisti di sesso maschile. La tendinopatia achillea è un processo degenerativo causato da un uso eccessivo e da microtraumi cumulativi con fattori di rischio sia intrinseci che estrinseci.

La presentazione clinica della tendinopatia di Achille include di dolore, gonfiore e funzione compromessa, in particolare con la deambulazione e l’esercizio di impatto. 

I fattori di rischio intrinseci includono i dati demografici del paziente, come 

• età avanzata, 
• sesso maschile, 
• scarsa vascolarizzazione, 
• iperpronazione 
• altri fattori biomeccanici e le malattie sistemiche, inclusi i disturbi metabolici e reumatologici. 

I fattori di rischio estrinseci includono:

• uso eccessivo, 
• errori di allenamento (rapido aumento del volume dell’esercizio di impatto)
• alcuni farmaci che possono predisporre alla lesione del tendine, inclusi i farmaci steroidei e la classe di antibiotici fluorochinolonici.

La tendinopatia di Achille può essere suddivisa in due categorie distinte in base alla posizione: 

1. tendinopatia achillea inserzionale, si verifica nel sito di inserzione sul calcagno. Possono essere osservati speroni ossei, entesofiti e calcificazioni vicino all’inserzione e possono contribuire alla borsopatia retrocalcaneare o calcaneare superficiale
2. tendinopatia della porzione media (non inserzionale) localizzata da 2 cm a 6 cm prossimalmente all’inserzione, è più comune, rappresentando fino al 66% dei casi.  la tendinopatia inserzionale dell’Achille 

La gestione è tipicamente non operativa con opzioni, tra cui riposo relativo e modifica dell’attività, terapia fisica (PT) con riabilitazione basata sull’evidenza e terapie adiuvanti non operative. In generale, si prevede una buona prognosi per la maggior parte dei pazienti con tendinopatia di Achille. Tuttavia, questa condizione può essere difficile da trattare in un sottogruppo di pazienti e può portare a una significativa morbilità. 

Anatomia e fisiopatologia

Il tendine di Achille è il tendine più grande e più forte del corpo umano, congiunge i muscoli del polpaccio, gastrocnemio mediale e laterale e il soleo più profondo fino alla sua inserzione distale sulla superficie posteriore del calcagno, con alcune fibre adiacenti all’aponeurosi plantare. Nel 6-8% dei pazienti, il plantare contribuisce medialmente al tendine di Achille. La funzione primaria del tendine è la flessione plantare della caviglia. Aiuta anche nella stabilizzazione dell’articolazione tibiotalare durante l’andatura. La borsa retrocalcaneale si trova in profondità rispetto al tendine, adiacente al cuscinetto adiposo di Kager all’interno del recesso retrocalcaneale del calcagno posterosuperiore. La borsa calcaneare superficiale si trova tra l’inserzione distale del tendine e la cute sovrastante.

L’architettura del tendine d’Achille è prevalentemente composta da tenociti e tenoblasti ben organizzati dispersi all’interno di una gerarchia di fibrille di collagene (principalmente di tipo I), orientate longitudinalmente in una rete di matrice extracellulare che crea un tendine robusto, spesso e rotondo in grado di trasmettere significativi forza. Il tendine, innervato dal nervo surale, è privo di una vera guaina sinoviale ed è invece circondato da uno strato di tessuto connettivo elastico chiamato paratenonio. Mentre la maggior parte del tendine stesso ha scarsa vascolarizzazione, il paratenonio fornisce vascolarizzazione alla porzione anteriore del tendine maggiore rispetto alle porzioni mediana e posteriore. La porzione mediana del tendine è la regione meno vascolarizzata con una zona spartiacque da 2 cm a 6 cm prossimalmente all’inserzione. Questa scarsa vascolarizzazione contribuisce alla difficoltà di autoriparazione in seguito a microtraumi.

L’eterogeneità esiste nella patogenesi della tendinopatia di Achille. Lo stato di malattia del tendine include una struttura di collagene principalmente disorganizzata istologicamente con una scarsità di cellule infiammatorie. Il tendine ispessito e patologico mostra un aumento dei tenociti di forma irregolare e un’aumentata espressione di collagene di tipo III e glicosaminoglicani, nonché una neovascolarizzazione anormale. All’interno delle pareti neovascolari è stato riscontrato un aumento dei meccanorecettori e dei recettori del dolore, che si pensa svolgano un ruolo nella generazione del dolore. La borsite può coesistere con la tendinopatia di Achille e contribuire al dolore.

Valutazione clinica

Presentazione ed esame fisico

I pazienti con tendinopatia di Achille tipicamente presentano dolore localizzato nella porzione mediana del tendine o all’inserzione sul calcagno. I pazienti descrivono, classicamente, dolorabilità focale, ispessimento tendineo localizzato e compromissione funzionale con attività portanti. I pazienti spesso avvertono dolore mattutino o rigidità durante i primi passi della giornata o dolore all’inizio di una sessione di esercizi. Il dolore può diminuire con l’attività fisica continua. Tuttavia, nella tendinopatia achillea cronica, il dolore può essere persistente e manifestarsi a riposo.

Dovrebbe essere considerata un’ampia differenza di dolore posteriore alla caviglia/retropiede. Le cause ossee del dolore alla caviglia posteriore includono conflitto posteriore alla caviglia, sindrome dell’os trigonum, lesioni osteocondrali dell’astragalo o lesioni da stress osseo e osteomielite o neoplasia della tibia distale o del calcagno. Le patologie dei tessuti molli che possono mimare la tendinopatia di Achille comprendono la borsopatia isolata retrocalcaneale o calcaneale superficiale, la tendinopatia tibiale posteriore o la tendinopatia peroneale. Le lesioni neurologiche da considerare includono la radicolopatia S1 e la nevralgia surale, tibiale. Le malattie sistemiche, tra cui l’artrite reumatoide, la sarcoidosi e le spondiloartropatie, possono presentarsi con entesopatia calcaneale.

L’esame fisico inizia con l’ispezione. Dovrebbero essere valutati l’allineamento statico del piede e della caviglia e il movimento funzionale dinamico. La tendinopatia di Achille è spesso associata al piede cavo o al piede piatto con iperpronazione. Un ispessimento localizzato del tendine di Achille con dolorabilità è comune poiché il modello fusiforme è caratteristico della tendinopatia di Achille della porzione media. Il dolore localizzato auto-riferito, la rigidità mattutina e il dolore palpatorio sono altamente sensibili. Il range di movimento della dorsiflessione può essere ridotto. Il carico del tendine con il sollevamento del tallone su una sola gamba o il test del salto e la flessione plantare contro resistenza possono provocare dolore o debolezza.

I test speciali includono il segno doloroso dell’arco e il test Royal London. Un segno positivo dell’arco doloroso, spesso osservato nella tendinopatia della parte mediana dell’Achille, si verifica quando l’ispessimento del tendine si sposta rispetto ai malleoli durante la flessione plantare attiva. In un test Royal London positivo, la dolorabilità diminuisce con la dorsiflessione passiva. La combinazione di dolorabilità e arco doloroso positivo e test Royal London fornisce una sensibilità di 0,59 e una specificità di 0,833 per la diagnosi di tendinopatia di Achille nei corridori. Inoltre, la qualità dell’esecuzione dei sollevamenti dei polpacci e il numero di ripetizioni possono fornire informazioni sulla resistenza muscolare e potenziali obiettivi per la riabilitazione.

Imaging

La diagnosi di tendinopatia di Achille si basa spesso solo sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. L’imaging può essere utilizzato per confermare la diagnosi e per la pianificazione dell’intervento. La gravità della patologia all’imaging non è sempre correlata alla gravità della sintomatologia, poiché reperti anomali possono essere osservati fino al 35% dei pazienti asintomatici; pertanto, la correlazione clinica è imperativa. Al contrario, il dolore al tendine d’Achille senza reperti di imaging può essere riscontrato fino al 19% dei tendini sintomatici. Inoltre, le anomalie tendinee all’imaging spesso persistono anche dopo il raggiungimento del recupero funzionale; pertanto, l’imaging non dovrebbe essere utilizzato per prevedere la risoluzione dei sintomi o guidare il ritorno allo sport.

Raramente è necessaria la radiografia del piede e della caviglia in carico laterale; tuttavia, possono dimostrare deviazioni dei tessuti molli e anomalie calcifiche o ossee. 

L’ecografia è una modalità di imaging economica, dinamica e dipendente dall’operatore preferita dagli autori. Può dimostrare un’interruzione della normale architettura fibrillare, ipertrofia tendinea, neovascolarizzazione al color Doppler e borsopatia.  

La risonanza magnetica (MRI) è tipicamente riservata ai casi di tendinopatia calcifica achillea i per escludere altre patologie dei tessuti molli o ossee. 

Strategie di trattamento

Gestione iniziale

Per la tendinopatia della porzione media, ci sono sei diversi programmi di esercizio comunemente riportati. Il protocollo Alfredson è il regime più comunemente utilizzato. Questo protocollo di carico eccentrico di 12 settimane incorpora il carico tendineo progressivo abbassando lentamente il tallone interessato sotto il bordo di un gradino, caricando eccentricamente il tendine. Tre serie di 15 ripetizioni, due volte al giorno, vengono ripetute con il ginocchio sia in estensione che in leggera flessione. 

Silvergel et al. ha descritto un protocollo eccentrico-concentrico attraverso quattro fasi: 

1. 2 settimane di alzate concentriche dei talloni seduti e in piedi, 
2. 4 settimane di alzate eccentriche dei talloni a una o due gambe dal bordo di un gradino, 
3. l’aggiunta di pesi ed esercizi pliometrici fino a 12 settimane
4. l’aggiunta di rimbalzi rapidi del tallone, se necessario. 

È stato anche descritto un protocollo di allenamento della forza concentrico isolato. Inoltre, il protocollo di resistenza pesante-lenta, descritto da Beyer et al., consiste in sollevamenti lenti del tallone eseguiti su una macchina per il sollevamento del polpaccio da seduti o una pressa per le gambe, o su una macchina, con 3 s per ogni fase concentrica ed eccentrica. Questo protocollo viene eseguito con ripetizioni e serie progressive nel tempo, tre volte alla settimana per 12 settimane. 

Infine, il protocollo Stanish si concentra anche sull’allenamento della forza eccentrica. Nel complesso, il protocollo di caricamento eccentrico di Alfredson è il più utilizzato e dimostra maggiori miglioramenti nelle misure funzionali (punteggio VISA-A) di circa 20 punti a 3 mesi rispetto a un approccio attendista. Mancano indagini comparative di alto livello per dimostrare la superiorità di un programma.

Il trattamento per la tendinite inserzionale d’Achille tende ad essere più impegnativo. È stato descritto il protocollo Alfredson modificato in cui il tendine è caricato eccentricamente in posizione tibioastragalica neutra per evitare il conflitto posteriore della caviglia (non in dorsiflessione). Questi esercizi vengono eseguiti in tre serie da 15, due volte al giorno per 12 settimane. Da notare che l’educazione sull’aspettativa e l’accettazione del disagio con esercizi di carico sia per la porzione centrale che per l’AT inserzionale è una componente necessaria della progressione riabilitativa.

Può essere appropriato affrontare le anomalie biomeccaniche della catena cinetica prossimale e distale, l’incorporazione di stiramenti del polpaccio, taping kinesiologico, iniezioni del punto trigger gastro-soleo, stecche notturne e facilitazione neuromuscolare propriocettiva. La terapia manuale, compresi i trattamenti manipolativi osteopatici e altre tecniche dei tessuti molli con o senza l’uso di mobilizzazione dei tessuti molli assistita da strumenti, può anche essere utilizzata come strumenti aggiuntivi. L’obiettivo di questi interventi è la modulazione dei sintomi; tuttavia, esistono prove limitate e contrastanti sulla loro efficacia. Tuttavia, dato il basso costo e il basso rischio per il paziente, possono essere presi in considerazione su base individuale.

Trattamenti farmacologici orali e topici possono essere utilizzati in combinazione con programmi di carico tendineo. Il ruolo dei farmaci antinfiammatori non steroidei nella tendinopatia achillea è stato dibattuto a causa della mancanza di uno stato infiammatorio; tuttavia, gli antinfiammatori possono essere utili in presenza di concomitanti borsiti o paratenoniti. Opzioni terapeutiche aggiuntive sono incorporate su base personalizzata, inclusa una scia di cerotti alla nitroglicerina.

Interventi procedurali non operativi

Per la maggior parte dei pazienti, la tendinopatia di Achille si risolverà con la suddetta cura conservativa. Tuttavia, quasi un terzo dei casi può continuare a sviluppare sintomi cronici e recalcitranti. Di conseguenza, gli interventi procedurali sono spesso utilizzati prima di prendere in considerazione il rinvio chirurgico per i pazienti con malattia refrattaria e possono includere quanto segue: onde d’urto, iniezione ad alto volume (HVI), proloterapia, PRP e altre iniezioni ortobiologiche, tenotomia percutanea e corticosteroidi iniezione (CSI). ESWT è un’opzione di trattamento non invasiva per la tendinopatia refrattaria dell’Achille che può stimolare la guarigione dei tessuti cellulo-mediata e alterare le vie del dolore disadattive.

Trattamento chirurgico

La maggior parte dei casi di tendinopatia di Achille può essere trattata con successo con cure non chirurgiche. Tuttavia, il trattamento chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione per i sintomi recalcitranti. Nella tendinopatia mediana dell’Achille, le opzioni chirurgiche includono una tenotomia longitudinale percutanea, la recessione del gastrocnemio, lo sbrigliamento del tendine e, nei casi più gravi con significativa debolezza della flessione plantare, il trasferimento del tendine autotrapianto del flessore lungo dell’alluce. Nella tendinopatia inserzionale dell’Achille, le opzioni chirurgiche includono la resezione della deformità di Haglunds, lo sbrigliamento del tendine con ricostruzione tramite ancore di sutura o ricostruzione con autotrapianto. 

Considerazioni sullo sport/attività

Un ritorno graduale e progressivo all’attività ricreativa e allo sport dovrebbe essere avviato dopo il completamento della riabilitazione senza dolore con esercizi di impatto e attività funzionali specifiche per lo sport. Fino all’80-90% di quelli con tendinopatia di Achille mediana sono in grado di tornare alle normali attività con pochi o nessun sintomo entro 1 anno. Tuttavia, l’allenamento eccentrico può essere meno efficace nei pazienti sedentari. È necessario fissare obiettivi realistici con gli atleti poiché il recupero può essere lento con un’elevata propensione alla recidiva. I tassi di recidiva sono più comuni in quelli con brevi periodi di recupero (<10 giorni) e riportati dal 27% al 44% dei calciatori con tendinopatia di Achille. L’entità della lesione del tendine, il grado di recupero, il dolore e la menomazione e i dati demografici del paziente, inclusa la partecipazione allo sport, dovrebbero essere considerati tutti quando si reintroduce l’attività. Un atleta dovrebbe essere monitorato attentamente per i sintomi sia durante che dopo l’attività, con la mancanza di sintomi il giorno successivo come determinante utile per un adeguato avanzamento dell’esercizio.

Prevenzione

È ragionevole istituire protocolli di allungamento dell’Achille e di rafforzamento della flessione plantare negli atleti di sport d’impatto sia per la prevenzione primaria che secondaria. Anche il rafforzamento della catena cinetica posteriore oltre il complesso gastrocnemio-soleo può essere utile. Si raccomanda di ottimizzare il movimento dell’articolazione tibioastragalica e sottoastragalica. 

Inoltre, si consiglia di evitare i fluorochinoloni e altri farmaci che possono essere associati a tendinopatia, specialmente negli atleti con carico d’impatto elevato. Anche l’allenamento dell’equilibrio nelle calciatrici d’élite è stato suggerito come un’efficace strategia preventiva per la tendinopatia di Achille. 

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