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Pavimento pelvico: che cos’è, trattamento e gestione

La disfunzione del pavimento pelvico comporta l’attività anormale o la funzione della muscolatura del pavimento pelvico.

Introduzione

La disfunzione del pavimento pelvico (PFD) si riferisce a una vasta gamma di sintomi e cambiamenti anatomici legati alla funzione anormale della muscolatura del pavimento pelvico. La disfunzione può corrispondere ad aumentata attività (ipertonicità) o diminuita attività (ipotonicità) o coordinazione inappropriata dei muscoli pelvici

Le alterazioni riguardanti il supporto degli organi pelvici sono incluse nella discussione sulla PFD e sono note come prolasso degli organi pelvici (POP). Gli aspetti clinici della PFD possono essere urologici, ginecologici o colo-rettali e sono spesso correlati. Un altro modo per compartimentare le disfunzioni è: 

  • anteriore-uretra / vescica, media 
  • vagina/utero e posteriore 
  • ano/retto.

Condizioni

Un’ampia varietà di condizioni sono attribuite alla PFD a causa di ipertonicità, ipotonicità, perdita di supporto pelvico.

Urologica

  • Minzione difficile: esitazione, ritardo nel flusso urinario.
  • Cistocele: rigonfiamento o ernia della vescica nella vagina (anteriore).
  • Uretrocele (prolasso uretrale): rigonfiamento dell’uretra nella vagina (anteriore)
  • Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urina.

Ginecologica

  • Dispareunia: dolore con o dopo un rapporto sessuale.
  • Prolasso uterino: ernia dell’utero attraverso la vagina oltre l’introito.
  • Prolasso vaginale: ernia dell’apice vaginale oltre l’introito.
  • Enterocele: rigonfiamento o ernia dell’intestino nella vagina (apicale/posteriore).
  • Rettocele: rigonfiamento o ernia del retto nella vagina (posteriore).

Colo-rettale

  • Stitichezza: contrazione paradossale o rilassamento inadeguato dei muscoli del pavimento pelvico durante il tentativo di defecazione (defecazione dissinergica).
  • Incontinenza fecale: perdita involontaria di feci (non correlata all’interruzione dello sfintere).
  • Prolasso rettale: intussuscezione del retto oltre il bordo anale, o prossimale all’ano (occulto).

Generale

  • Dolore pelvico: dolore cronico che dura da tre a sei mesi, non correlato ad altre condizioni definite.
  • Spasmo elevatore: un altro termine per il dolore pelvico cronico correlato alla muscolatura dell’elevatore dell’ano.
  • Proctalgia fugax: dolore spastico fugace correlato alla muscolatura dell’elevatore dell’ano.
  • Discesa perineale – rigonfiamento del perineo sotto lo sbocco pelvico osseo.

Eziologia

Le cause della disfunzione del pavimento pelvico non sono ben comprese. Nessun evento o fattore scatenante specifico è stato generalmente identificato come eziologia della PFD, ma sono stati discussi molteplici fattori. 

  1. I sintomi di ipertonicità associati a difficoltà di svuotamento e defecazione potrebbero essere correlati a di tecniche di evacuazione scadenti. 
  2. Gli sforzi abituali per evitare la minzione o i movimenti intestinali patologici potrebbero essere fattori predisponenti. 
  3. La defecazione dissinergica può iniziare durante l’infanzia. 
  4. Il trauma chirurgico o ostetrico può portare a dolore muscolare con ipertonicità del pavimento pelvico. 
  5. L’abuso sessuale è stato associato al dolore pelvico cronico
  6. La postura, l’andatura e l’asimmetria scheletrica possono contribuire al dolore muscolare del pavimento pelvico
  7. La malattia neuromuscolare degenerativa, la lesione del nervo spinale, la lesione lombare o la chirurgia possono contribuire alla disfunzione del pavimento pelvico. 
  8. La dispareunia da vaginite atrofica o vulvodinia può contribuire alla contrazione muscolare rinforzata con conseguente dolore pelvico. 
  9. La sindrome dell’intestino irritabile, l’endometriosi, la cistite interstiziale sono alcune sindromi viscerali che potrebbero contribuire al dolore PFD. 
  10. I sintomi della PFD sono spesso correlati tra disfunzioni urologiche, ginecologiche e colorettali. 
  11. Il “cross-talk” attraverso la normale regolazione dell’intestino, della vescica e della funzione sessuale può spiegare l’interazione delle sindromi dolorose pelviche. 
  12. Rilassanti muscolari, narcotici, agenti alfa-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio e metildopa possono aumentare il rilassamento del muscolo liscio e scheletrico, contribuendo eventualmente all’incontinenza. 
  13. Antistaminici e anticolinergici possono avere effetti additivi che portano a esitazione urinaria e ritenzione.  
  14. Età avanzata, obesità, gravidanza e isterectomia.  

Epidemiologia

All’età di 80 anni, circa l’11% delle donne avrà uno o più interventi chirurgici per l’incontinenza urinaria o il prolasso degli organi pelvici. La disfunzione sessuale è stata identificata come un problema comune che coinvolge fino al 40% delle donne in età riproduttiva.  La PFD può colpire fino al 50% delle donne in età fertile. Studi di indagine basati sulla popolazione hanno identificato una prevalenza una tantum dal 17% al 19% per i disturbi del dolore sessuale. Le donne con problemi di PFD hanno maggiori probabilità di riportare una diminuzione dell’eccitazione, un orgasmo poco frequente e un aumento della dispareunia. Per le donne in età fertile, PFD e POP sono molto comuni e il 65,8% delle donne sopra i 40 anni riferisce almeno un disturbo di disfunzione sessuale. È interessante notare che gli studi non hanno trovato che la disfunzione sessuale sia direttamente correlata ai reclami PFD di POP, incontinenza urinaria da stress, vescica iperattiva, defecazione ostruita e incontinenza fecale

Il rischio di vita è del 20,5% per le donne che hanno un intervento chirurgico correlato all’incontinenza urinaria da sforzo. Sebbene molta attenzione sia rivolta alle donne con disfunzioni e risultati riferibili alla PFD, il 16% degli uomini è stato identificato con PFD. 

Il POP è una disfunzione crescente con l’invecchiamento della popolazione mondiale. 

Esame fisico

  • Ispezione visiva, compreso il rigonfiamento con prolasso degli organi pelvici;
  • Contrazione del pavimento pelvico (per evitare la minzione), dovrebbe sollevare il perineo (zona pelvi perineale);
  • Test del tampone di cotone per localizzare la vulvodinia;
  • Esame Speculum per atrofia o infiammazione della mucosa vaginale e visualizzazione della cervice;
  • Palpazione digitale dei muscoli del pavimento pelvico per contrazione, rilassamento (dopo tentativo di contrazione volontaria) e dolore;
  • La palpazione del triangolo urogenitale comprende ischiocavernosi, bulbospongiosus, muscoli perineali trasversali e corpo perineale – è particolarmente importante nella valutazione della dispareunia;
  • Esame bimanuale degli organi pelvici;
  • Esame digitale rettale per valutare il tono dello sfintere e i muscoli del pavimento pelvico; coccige; escludere neoplasie; per identificare le fonti di dolore, emorroidi, ragade anale o ascesso anorettale;
  • Sensazione anale., risposta al tatto e puntura di spillo;
  • Ispezione per prolasso con sforzo.

Valutazione 

Sono disponibili più forme di valutazione, ma nessuna è specificamente diagnostica per PFD. Vari test sono incorporati per aumentare la percezione clinica del medico.

  1. Urodinamica: misura gli aspetti funzionali del tratto urinario distale per includere la conservazione e l’evacuazione delle urine.
  2. Cistoscopia: ispezione visiva della vescica e dell’uretra.
  3. Manometria anorettale: la misurazione delle pressioni del canale anale a riposo e con spremitura e con tentativo di evacuazione. La funzione neurologica può essere stimata osservando il riflesso inibitorio rettoanale (RAIR) e la sensazione di evacuazione con insufflazione del palloncino.
  4. Espulsione del palloncino: evacuazione temporizzata di un palloncino riempito da 50 cc attaccato a un catetere.
  5. Elettromiografia (EMG)
  6. Ecografia endoanale: valutare l’integrità strutturale del complesso dello sfintere anale per escludere un difetto traumatico che contribuisce all’incontinenza fecale.
  7. Defecography: le immagini sono ottenute mentre il paziente esegue sforzi per mantenere la continenza e l’evacuazione mentre è seduto su una sedia speciale vasino. La defecografia è il “Gold Standard” per valutare la malattia del pavimento pelvico.  
  8. Risonanza magnetica dinamica
  9. Ulteriori test:
    • Endoscopia (anoscopia, sigmoidoscopia, colonscopia)
    • TAC dell’addome e del bacino
    • Risonanza magnetica del bacino per valutare l’anatomia strutturale
    • Ecografia pelvica per valutare l’utero e gli annessi

Trattamento e gestione 

Un approccio multidisciplinare è spesso necessario. 

Modifiche dello stile di vita

  • Dieta: evitare alcol, caffeina (cola, tè), cibi/bevande acidi, agrumi e pomodori, zucchero concentrato, dolcificanti artificiali, aspartame, cibi piccanti e sigarette per frequenza urinaria e incontinenza;
  • Perdita di peso: una riduzione del peso dal 3% al 5% può ridurre gli episodi di incontinenza urinaria di circa il 50%;
  • Esercizi per il rinforzo del pavimento pelvico (Kegel);

Farmaci

  • Estrogeno vaginale topico per vescica iperattiva, assottigliamento vaginale, e dispareunia.
  • Anticolinergici (fesoterodina, tolterodina) per vescica iperattiva.
  • Beta3 agonisti (mirabegron) per vescica iperattiva.

Manipolazione 

  • Splintaggio del paziente: supporto digitale della vagina posteriore, della vagina anteriore o del perineo per facilitare la minzione o la defecazione.
  • Pessario
  • Fisioterapia e riabilitazione del pavimento pelvico in Calabria
  • massaggio del punto trigger, terapie manuali, rilascio miofasciale, mobilizzazione articolare;
  • gestione della dispareunia correlata all’ipertonicità del pavimento pelvico;
  • formazione esperta di esercizi per la rieducazione del pavimento pelvico
  • Biofeedback: una tecnica neuromuscolare per allenare la contrazione e il rilassamento del pavimento pelvico appropriati. Gli elettrodi intra-anali, intra-vaginali o di superficie sono incorporati con esercizi di rafforzamento e rilassamento per fornire ai pazienti risposte visive e / o uditive ai loro sforzi. Il biofeedback è un pilastro per la gestione dei pazienti con PFD. La terapia fisica e il biofeedback richiedono terapisti specificamente addestrati con interesse per i disturbi del pavimento pelvico.
    • Migliorare la continenza urina / feci.  
    • Migliora il rilassamento per l’evacuazione – urina / feci.  
    • Migliorare i sintomi di POP. 

Procedure invasive

  • Iniezione intravescicale cistoscopica della tossina botulinica A per vescica iperattiva. 
  • Stimolazione/modulazione del nervo sacrale-urinaria/incontinenza fecale. È il posizionamento della stimolazione elettrica che porta a uno dei forami S3 per la gestione dell’incontinenza urinaria e fecale. In alternativa, la stimolazione non chirurgica del nervo tibiale posteriore (stimola i nervi sacrali attraverso il nervo tibiale) è stata recentemente approvata negli Stati Uniti per le condizioni urologiche.
  • Gestione del dolore con iniezioni di trigger point o agopuntura.  

Chirurgia

Le procedure chirurgiche sono indicate per i problemi di prolasso anatomico che non hanno un sollievo soddisfacente dei sintomi con misure non operatorie.

  • Incontinenza urinaria: fionda medio-uretrale.
  • Cistocele: colposospensione (riparazione anteriore).
  • Prolasso uterino: isterectomia e sospensione uterosacrale.
  • Prolasso vaginale: sacrocolpopessi.
  • Enterocele: riparazione della fascia rettovaginale e obliterazione del cul-de-sac.
  • Rettocele: colporrafia posteriore o riparazione transrettale.
  • Prolasso rettale: rettopessia (posteriore o anteriore) o resezione perineale (Altemeier).

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Alessandra Intorre

Fisioterapista laureata presso il Campus Biomedico di Roma nel 2021.
Studentessa del Master in Fisioterapia Muscolescheletrica e Reumatologica di Tor Vergata.