La disfunzione del pavimento pelvico comporta l’attività anormale o la funzione della muscolatura del pavimento pelvico.
Introduzione
La disfunzione del pavimento pelvico (PFD) si riferisce a una vasta gamma di sintomi e cambiamenti anatomici legati alla funzione anormale della muscolatura del pavimento pelvico. La disfunzione può corrispondere ad aumentata attività (ipertonicità) o diminuita attività (ipotonicità) o coordinazione inappropriata dei muscoli pelvici.
Le alterazioni riguardanti il supporto degli organi pelvici sono incluse nella discussione sulla PFD e sono note come prolasso degli organi pelvici (POP). Gli aspetti clinici della PFD possono essere urologici, ginecologici o colo-rettali e sono spesso correlati. Un altro modo per compartimentare le disfunzioni è:
- anteriore-uretra / vescica, media
- vagina/utero e posteriore
- ano/retto.
Condizioni
Un’ampia varietà di condizioni sono attribuite alla PFD a causa di ipertonicità, ipotonicità, perdita di supporto pelvico.
Urologica
- Minzione difficile: esitazione, ritardo nel flusso urinario.
- Cistocele: rigonfiamento o ernia della vescica nella vagina (anteriore).
- Uretrocele (prolasso uretrale): rigonfiamento dell’uretra nella vagina (anteriore)
- Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urina.
Ginecologica
- Dispareunia: dolore con o dopo un rapporto sessuale.
- Prolasso uterino: ernia dell’utero attraverso la vagina oltre l’introito.
- Prolasso vaginale: ernia dell’apice vaginale oltre l’introito.
- Enterocele: rigonfiamento o ernia dell’intestino nella vagina (apicale/posteriore).
- Rettocele: rigonfiamento o ernia del retto nella vagina (posteriore).
Colo-rettale
- Stitichezza: contrazione paradossale o rilassamento inadeguato dei muscoli del pavimento pelvico durante il tentativo di defecazione (defecazione dissinergica).
- Incontinenza fecale: perdita involontaria di feci (non correlata all’interruzione dello sfintere).
- Prolasso rettale: intussuscezione del retto oltre il bordo anale, o prossimale all’ano (occulto).
Generale
- Dolore pelvico: dolore cronico che dura da tre a sei mesi, non correlato ad altre condizioni definite.
- Spasmo elevatore: un altro termine per il dolore pelvico cronico correlato alla muscolatura dell’elevatore dell’ano.
- Proctalgia fugax: dolore spastico fugace correlato alla muscolatura dell’elevatore dell’ano.
- Discesa perineale – rigonfiamento del perineo sotto lo sbocco pelvico osseo.
Eziologia
Le cause della disfunzione del pavimento pelvico non sono ben comprese. Nessun evento o fattore scatenante specifico è stato generalmente identificato come eziologia della PFD, ma sono stati discussi molteplici fattori.
- I sintomi di ipertonicità associati a difficoltà di svuotamento e defecazione potrebbero essere correlati a di tecniche di evacuazione scadenti.
- Gli sforzi abituali per evitare la minzione o i movimenti intestinali patologici potrebbero essere fattori predisponenti.
- La defecazione dissinergica può iniziare durante l’infanzia.
- Il trauma chirurgico o ostetrico può portare a dolore muscolare con ipertonicità del pavimento pelvico.
- L’abuso sessuale è stato associato al dolore pelvico cronico.
- La postura, l’andatura e l’asimmetria scheletrica possono contribuire al dolore muscolare del pavimento pelvico.
- La malattia neuromuscolare degenerativa, la lesione del nervo spinale, la lesione lombare o la chirurgia possono contribuire alla disfunzione del pavimento pelvico.
- La dispareunia da vaginite atrofica o vulvodinia può contribuire alla contrazione muscolare rinforzata con conseguente dolore pelvico.
- La sindrome dell’intestino irritabile, l’endometriosi, la cistite interstiziale sono alcune sindromi viscerali che potrebbero contribuire al dolore PFD.
- I sintomi della PFD sono spesso correlati tra disfunzioni urologiche, ginecologiche e colorettali.
- Il “cross-talk” attraverso la normale regolazione dell’intestino, della vescica e della funzione sessuale può spiegare l’interazione delle sindromi dolorose pelviche.
- Rilassanti muscolari, narcotici, agenti alfa-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio e metildopa possono aumentare il rilassamento del muscolo liscio e scheletrico, contribuendo eventualmente all’incontinenza.
- Antistaminici e anticolinergici possono avere effetti additivi che portano a esitazione urinaria e ritenzione.
- Età avanzata, obesità, gravidanza e isterectomia.
Epidemiologia
All’età di 80 anni, circa l’11% delle donne avrà uno o più interventi chirurgici per l’incontinenza urinaria o il prolasso degli organi pelvici. La disfunzione sessuale è stata identificata come un problema comune che coinvolge fino al 40% delle donne in età riproduttiva. La PFD può colpire fino al 50% delle donne in età fertile. Studi di indagine basati sulla popolazione hanno identificato una prevalenza una tantum dal 17% al 19% per i disturbi del dolore sessuale. Le donne con problemi di PFD hanno maggiori probabilità di riportare una diminuzione dell’eccitazione, un orgasmo poco frequente e un aumento della dispareunia. Per le donne in età fertile, PFD e POP sono molto comuni e il 65,8% delle donne sopra i 40 anni riferisce almeno un disturbo di disfunzione sessuale. È interessante notare che gli studi non hanno trovato che la disfunzione sessuale sia direttamente correlata ai reclami PFD di POP, incontinenza urinaria da stress, vescica iperattiva, defecazione ostruita e incontinenza fecale.
Il rischio di vita è del 20,5% per le donne che hanno un intervento chirurgico correlato all’incontinenza urinaria da sforzo. Sebbene molta attenzione sia rivolta alle donne con disfunzioni e risultati riferibili alla PFD, il 16% degli uomini è stato identificato con PFD.
Il POP è una disfunzione crescente con l’invecchiamento della popolazione mondiale.
Esame fisico
- Ispezione visiva, compreso il rigonfiamento con prolasso degli organi pelvici;
- Contrazione del pavimento pelvico (per evitare la minzione), dovrebbe sollevare il perineo (zona pelvi perineale);
- Test del tampone di cotone per localizzare la vulvodinia;
- Esame Speculum per atrofia o infiammazione della mucosa vaginale e visualizzazione della cervice;
- Palpazione digitale dei muscoli del pavimento pelvico per contrazione, rilassamento (dopo tentativo di contrazione volontaria) e dolore;
- La palpazione del triangolo urogenitale comprende ischiocavernosi, bulbospongiosus, muscoli perineali trasversali e corpo perineale – è particolarmente importante nella valutazione della dispareunia;
- Esame bimanuale degli organi pelvici;
- Esame digitale rettale per valutare il tono dello sfintere e i muscoli del pavimento pelvico; coccige; escludere neoplasie; per identificare le fonti di dolore, emorroidi, ragade anale o ascesso anorettale;
- Sensazione anale., risposta al tatto e puntura di spillo;
- Ispezione per prolasso con sforzo.
Valutazione
Sono disponibili più forme di valutazione, ma nessuna è specificamente diagnostica per PFD. Vari test sono incorporati per aumentare la percezione clinica del medico.
- Urodinamica: misura gli aspetti funzionali del tratto urinario distale per includere la conservazione e l’evacuazione delle urine.
- Cistoscopia: ispezione visiva della vescica e dell’uretra.
- Manometria anorettale: la misurazione delle pressioni del canale anale a riposo e con spremitura e con tentativo di evacuazione. La funzione neurologica può essere stimata osservando il riflesso inibitorio rettoanale (RAIR) e la sensazione di evacuazione con insufflazione del palloncino.
- Espulsione del palloncino: evacuazione temporizzata di un palloncino riempito da 50 cc attaccato a un catetere.
- Elettromiografia (EMG)
- Ecografia endoanale: valutare l’integrità strutturale del complesso dello sfintere anale per escludere un difetto traumatico che contribuisce all’incontinenza fecale.
- Defecography: le immagini sono ottenute mentre il paziente esegue sforzi per mantenere la continenza e l’evacuazione mentre è seduto su una sedia speciale vasino. La defecografia è il “Gold Standard” per valutare la malattia del pavimento pelvico.
- Risonanza magnetica dinamica
- Ulteriori test:
- Endoscopia (anoscopia, sigmoidoscopia, colonscopia)
- TAC dell’addome e del bacino
- Risonanza magnetica del bacino per valutare l’anatomia strutturale
- Ecografia pelvica per valutare l’utero e gli annessi
Trattamento e gestione
Un approccio multidisciplinare è spesso necessario.
Modifiche dello stile di vita
- Dieta: evitare alcol, caffeina (cola, tè), cibi/bevande acidi, agrumi e pomodori, zucchero concentrato, dolcificanti artificiali, aspartame, cibi piccanti e sigarette per frequenza urinaria e incontinenza;
- Perdita di peso: una riduzione del peso dal 3% al 5% può ridurre gli episodi di incontinenza urinaria di circa il 50%;
- Esercizi per il rinforzo del pavimento pelvico (Kegel);
Farmaci
- Estrogeno vaginale topico per vescica iperattiva, assottigliamento vaginale, e dispareunia.
- Anticolinergici (fesoterodina, tolterodina) per vescica iperattiva.
- Beta3 agonisti (mirabegron) per vescica iperattiva.
Manipolazione
- Splintaggio del paziente: supporto digitale della vagina posteriore, della vagina anteriore o del perineo per facilitare la minzione o la defecazione.
- Pessario
- Fisioterapia e riabilitazione del pavimento pelvico in Calabria
- massaggio del punto trigger, terapie manuali, rilascio miofasciale, mobilizzazione articolare;
- gestione della dispareunia correlata all’ipertonicità del pavimento pelvico;
- formazione esperta di esercizi per la rieducazione del pavimento pelvico
- Biofeedback: una tecnica neuromuscolare per allenare la contrazione e il rilassamento del pavimento pelvico appropriati. Gli elettrodi intra-anali, intra-vaginali o di superficie sono incorporati con esercizi di rafforzamento e rilassamento per fornire ai pazienti risposte visive e / o uditive ai loro sforzi. Il biofeedback è un pilastro per la gestione dei pazienti con PFD. La terapia fisica e il biofeedback richiedono terapisti specificamente addestrati con interesse per i disturbi del pavimento pelvico.
- Migliorare la continenza urina / feci.
- Migliora il rilassamento per l’evacuazione – urina / feci.
- Migliorare i sintomi di POP.
Procedure invasive
- Iniezione intravescicale cistoscopica della tossina botulinica A per vescica iperattiva.
- Stimolazione/modulazione del nervo sacrale-urinaria/incontinenza fecale. È il posizionamento della stimolazione elettrica che porta a uno dei forami S3 per la gestione dell’incontinenza urinaria e fecale. In alternativa, la stimolazione non chirurgica del nervo tibiale posteriore (stimola i nervi sacrali attraverso il nervo tibiale) è stata recentemente approvata negli Stati Uniti per le condizioni urologiche.
- Gestione del dolore con iniezioni di trigger point o agopuntura.
Chirurgia
Le procedure chirurgiche sono indicate per i problemi di prolasso anatomico che non hanno un sollievo soddisfacente dei sintomi con misure non operatorie.
- Incontinenza urinaria: fionda medio-uretrale.
- Cistocele: colposospensione (riparazione anteriore).
- Prolasso uterino: isterectomia e sospensione uterosacrale.
- Prolasso vaginale: sacrocolpopessi.
- Enterocele: riparazione della fascia rettovaginale e obliterazione del cul-de-sac.
- Rettocele: colporrafia posteriore o riparazione transrettale.
- Prolasso rettale: rettopessia (posteriore o anteriore) o resezione perineale (Altemeier).
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